Приложение N 4. Заявление о выдаче справки о эвакуации из блокадного Ленинграда

Приложение N 4

к Административному регламенту

                                       Главе администрации

                                       ________________________района СПб

                                       __________________________________

                                       от________________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       почт. индекс______________________

                                       тел.______________________________

                                 Заявление

    Прошу выдать справку о моей эвакуации из блокадного Ленинграда

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. во время войны)

год рождения________________, проживал(а) по адресу:_____________________

                                                    (перед эвакуацией)

_________________________________________________________________________

    Эвакуировался(ась)___________________________________________________

                      (с кем: Ф.И.О. во время войны и год рождения)

_________________________________________________________________________

"____"_____________200___г.                      ________________________

                                                         (подпись)