Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению
от 28 мая 2012 года N 6

Приложение N 12
к Правилам производства земляных,
строительных и ремонтных работ,
связанных с благоустройством
территорий Санкт-Петербурга

Правительство Санкт-Петербурга государственная административно-техническая инспекция

Ордер на производство аварийных работ N ______ от___________ 20__г.

Выдан производителю работ:

ИНН

Наименование:

Государственный контракт (договор подряда) N

от

Заказчик:

ИНН

Наименование:

Восстановитель благоустройства:

ИНН

Наименование:

Договор подряда N

от

Производство работ разрешено с

по

Вид работ:

Место работ:

Объёмы работ: протяженность (п/м) -

; площадь (кв. м) -

; в том числе:

проезжая часть -

; тротуар -

; иные асфальто-бетонные покрытия -

плитка-

; набивные дорожки -

.

Место работ:

Исполнитель

Уполномоченное лицо

.

Условное обозначение места производства работ (не заменяет проектной документации).