Приложение 1. Предписание

Приложение 1 к Порядку...

(Форма)

Общественная палата Ленинградской области

Предписание N

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

направляется в

(место назначения - страна, город, организация)

Основание

для

(цель поездки)

на

календарных дней

с

"

"

20

года

по

"

"

20

года

Действительно при предъявлении паспорта или заменяющего его документа

(наименование)

(серия, номер)

Председатель Общественной палаты

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Согласовано:

Председатель комитета по печати и связям с общественностью

Ленинградской области

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Отметки о выбытии в поездку, прибытии в пункты назначения, выбытии из пунктов назначения и прибытии в постоянное место жительства:

Выбыл из

Прибыл в

"

"

20

года

"

"

20

года

(должность)

(должность)

(подпись)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(инициалы, фамилия)

Место печати

Место печати

Выбыл из

Прибыл в

"

"

20

года

"

"

20

года

(должность)

(должность)

(подпись)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(инициалы, фамилия)

Место печати

Место печати