Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Главного государственного санитарного врача по Ленинградской области от 30 декабря 2011 г. N 14-П "О плановых серологических исследованиях напряженности иммунитета к инфекционным заболеваниям в Ленинградской области в 2012 году"
- Приложение N 5. Форма направления на плановое серологическое обследование населения для изучения коллективного иммунитета к дифтерии и столбняку в 2012 г.
Приложение N 5. Форма направления на плановое серологическое обследование населения для изучения коллективного иммунитета к дифтерии и столбняку в 2012 г.
Приложение N 5
к постановлению
от 30 декабря 2011 г. N 14-П
Форма
направления на плановое серологическое обследование населения*
___________ района (города) для изучения коллективного иммунитета
к дифтерии и столбняку в 2012 году
|
N п/п |
ФИО обследуемого |
Дата забора крови |
дифтерия |
столбняк |
||||
|
Дата последней прививки |
Результат исследования |
Дата последней прививки |
Результат исследования |
|||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
|
ФИО и роспись лица, производившего забор крови и заполнение направления |
|
|||||||
|
| ||||||||
______
*Указать название населенного пункта
**Указать количество полных лет, Направление заполняется в 2-х экземплярах (представить в бумажном и электронном носителе)