Приложение

Приложение
к распоряжению
администрации Красносельского района
Санкт-Петербурга
от 31 мая 2012 г. N 1053

Приложение
к Порядку проведения конкурсного отбора
на право получения субсидий на издание
и распространение районных периодических
печатных изданий для жителей
Красносельского района Санкт-Петербурга

В администрацию Красносельского района Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование организации - претендента на получение субсидии)

Регистрационный номер в журнале заявок

Дата и время регистрации заявки

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий для жителей Красносельского района Санкт-Петербурга

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия свидетельства о регистрации средства массовой информации:

2. Распространение периодического печатного издания, указанного в пункте 1

настоящей заявки:

3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.)

(указать сумму прописью)

4. Полное наименование организации:

(в соответствии с учредительными документами)

5. Ф.И.О., должность и телефон руководителя организации:

6. Место нахождения и фактический адрес организации:

7. Электронный адрес официального сайта организации в Интернете:

8. Тел./факс/e-mail организации:

9. Банковские реквизиты организации:

10. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за подготовку отчетности:

11. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:

12. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

(указываются документы, представляемые в администрацию Красносельского района Санкт-Петербурга согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий)

Всего: на _____ листах.

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации

/

/

Подпись главного бухгалтера организации

/

/

М.П.