Приложение N 13

Приложение N 13
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

Главе администрации района Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

проживающего(их) по адресу:

Адрес электронной почты:

(не обязателен для заполнения)

Заявление

Просим (прошу) принять в государственную собственность Санкт-Петербурга принадлежащую мне (нам) __________________________________________________

(отдельную/ N комнаты в коммунальной квартире)

квартиру N ____ корп. ____ дома N _____ по ___________________________

в _______________________________________________________________ районе

Санкт-Петербурга, на праве собственности.

Просим (прошу) оформить договор передачи в государственную собственность Санкт-Петербурга ранее приватизированного жилого помещения.

Подписи граждан о согласии на передачу в государственную собственность Санкт-Петербурга ранее приватизированных жилых помещений

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Паспортные данные, номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, ИНН

Подпись, дата

Телефон для связи:

дом __________________ раб. ________________ Ф.И.О. ________________________

Наличие необходимых документов и подписи всех совершеннолетних членов семьи (доверенных лиц)

Удостоверяю:

(сотрудник Агентства приватизации или Многофункционального центра: должность, фамилия, подпись, дата)

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен(а) _________________________.

(подпись заявителя)

Информацию о принятом решении прошу ____ направить по почте/выдать на руки ___

(ненужное зачеркнуть)

Опись сдаваемых документов:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

"___" _____________ 20 ___ г.

(подпись заявителя)