Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Главного государственного санитарного врача по городу Санкт-Петербургу от 3 апреля 2012 г. N 5 "О проведении дополнительной иммунизации против полиомиелита в Санкт-Петербурге в 2012 г."
- Приложение N 1. Форма N 6-1-96. Сведения о прививках против полиомиелита при туровой иммунизации детей
Приложение N 1. Форма N 6-1-96. Сведения о прививках против полиомиелита при туровой иммунизации детей
Приложение N 1
к постановлению
Главного государственного
санитарного врача по городу
Санкт-Петербургу
от 3 апреля 2012 г. N 5
|
Наименование отчитывающейся организации |
|
||||||||||||||
|
Почтовый адрес: |
|
||||||||||||||
|
Сведения | |||||||||||||||
|
|
Форма N 6-1-96 |
||||||||||||||
|
|
почтовая - единовременная |
||||||||||||||
|
0609372 (человек, код по СОВИ - 1792) |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Возраст |
N строки |
Состоит на учете детей |
Число детей подлежащих прививкам |
Число привитых детей |
|||||||||||
|
I тур |
II тур |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||||||||||
|
Всего с 3-х мес. до 36 мес. |
(4/01) |
|
|
|
|
||||||||||
|
в т.ч. с 3-х мес. до 11 мес. 29 дн. |
02 |
|
|
|
|
||||||||||
|
с 12 мес. до 23 мес. 29 дн. |
03 |
|
|
|
|
||||||||||
|
с 24 мес. до 35 мес. 29 дн. |
04 |
|
|
|
|
||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Руководитель |
|
|
|||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|
|||||||||||||
|
" |
|
" |
|
2012 год |
|||||||||||
|
Исполнитель |
|
|
|||||||||||||
|
|
(фамилия, N телефона исполнителя) |
|
|||||||||||||