Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 6 июня 2012 г. N 104-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 12.05.2012 N 438"
- Приложение N 7. Заявка на участие в Программе по организации отдыха и оздоровления граждан от 18 до 30 лет, имеющих инвалидность, в том числе с сопровождающими их лицами
Приложение N 7. Заявка на участие в Программе по организации отдыха и оздоровления граждан от 18 до 30 лет, имеющих инвалидность, в том числе с сопровождающими их лицами
Приложение N 7
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 6 июня 2012 г. N 104-р
|
Заявка | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
(наименование учреждения или организации) | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
(район Санкт-Петербурга) | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
N |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Домашний адрес, телефон |
Справка МСЭ |
Группа инвалидности |
Причина инвалидности |
Категория (инвалид, сопровождающий) |
|||||||||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
4, |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
5... . |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Адрес организации |
|
|||||||||||||||||
|
Электронная почта |
|
|||||||||||||||||
|
Ф.И.О. и должность ответственного лица, | ||||||||||||||||||
|
тел., факс |
|
|||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Руководитель учреждения или организации |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||
|
М.П. | ||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
2012 года |
||||||||||||||