Приложение 9

Приложение 9
к приказу комитета государственного
строительного надзора и
государственной экспертизы
Ленинградской области
от 13 июня 2012 г. N 13

Приложение 17
к Административному регламенту исполнения
комитетом государственного строительного надзора
и государственной экспертизы Ленинградской области
государственной функции по осуществлению
регионального государственного строительного надзора

Комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области

191023, Санкт-Петербург, ул. Зодчего Росси, д. 1/3, подъезд 4. Тел./факс (812) 710-44-92

Номер дела

Утверждено:

распоряжением комитета государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области

Экземпляр N

от

"

"

20

года N

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заключение о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов и проектной документации, в том числе требованиям в отношении энергетической эффективности и требованиям в отношении оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

N

"

"

20

года

(место составления)

Настоящее Заключение выдано

(наименование застройщика или технического заказчика,

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

юридический адрес - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания - для физических лиц)

и подтверждает, что объект капитального строительства

(наименование объекта капитального строительства,

основные характеристики объекта капитального строительства)

расположенный по адресу:

(почтовый или строительный адрес)

Разрешение на строительство

(номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа, срок действия)

Заключение экспертизы проектной документации

(номер и дата выдачи заключения, наименование выдавшей его организации, реквизиты

свидетельства об аккредитации юридического лица, выдавшего заключение негосударственной экспертизы проектной документации)

Начало строительства, реконструкции

(дата начала работ)

Окончание строительства, реконструкции

(дата окончания работ)

Соответствует требованиям

(указываются наименование, статьи (пункты) технических регламентов (норм и правил),

иных нормативных правовых актов, проектной документации)

Значения показателей, включенных в состав требований энергетической эффективности:

(указываются нормативные и фактические значения показателей энергетической эффективности объекта

капитального строительства, иная информация, на основе которой устанавливается

соответствие объекта требованиям энергетической эффективности и требованиям его оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов)

Класс энергетической эффективности

(заполняется в отношении многоквартирного дома)

Основанием для выдачи настоящего Заключения являются:

(номер, дата акта итоговой проверки и пр.)

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Экземпляр заключения получил:

"

"

20

года

(заполняется представителем застройщика или технического заказчика, с указанием реквизитов документа о представительстве)

(должность - для застройщика или технического заказчика, являющегося юридическим лицом)

(подпись)

(фамилия, инициалы)