Приложение N 3. Заявление о прекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга от 19.03 2012 года N 58-р

Получено

В администрацию

"___" 201_ года

(наименование района)

___________ ______________

района Санкт-Петербурга

зарегистрировано

от

под N _______________________________

Специалист

(фамилия, имя, отчество гражданина)

______________________________________

(расшифровка подписи)

(документ, удостоверяющий личность гражданина, личность и полномочия представителя)

серия _____________ N ___________

кем выдан________________________

дата выдачи "___" ____________ ____ г.

адрес места жительства:

,

(индекс)

Санкт-Петербург,

номер телефона

Заявление о прекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты

Прошу прекратить предоставление ежемесячной денежной выплаты,

назначенной в соответствии со статьей

Закона

(номер статьи)

Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-49 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге", в связи с утратой права на получение ежемесячной денежной выплаты (нужное отметить, дополнить): 1) переезд за пределы Санкт-Петербурга; 2) установление ежемесячной денежной выплаты в соответствии с федеральным законодательством;

3)

(иные случаи)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте приложения допущена опечатка. Вместо "Закона Санкт-Петербурга от 17 ноября 2004 г. N 589-49" имеется в виду "Закон Санкт-Петербурга от 17 ноября 2004 г. N 589-79"