Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для дачного строительства

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 13 января 2012 г. N 01-р

Получено

В администрацию

"

"

20

года

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под N

Специалист

(фамилия, имя, отчество гражданина)

(расшифровка подписи)

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

телефон:

Заявление о предоставлении земельного участка для дачного строительства

Прошу поставить меня на учет для предоставления земельного участка для дачного строительства в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Закон Санкт-Петербурга). Перечень документов, прилагаемых к заявлению: 1. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина и членов его семьи (документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя). 2. Свидетельства о рождении детей в возрасте до 18 лет в количестве _____ шт. 3. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина и членов его семьи. 4. Сведения из Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии, подтверждающие отсутствие в собственности гражданина и членов его семьи земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства или садоводства, расположенных на территории Российской Федерации (предоставляются по собственной инициативе гражданина либо запрашивается администрацией района). Земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства, или садоводства в собственности не имею.Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С Законом Санкт-Петербурга и Порядком ведения учета граждан Российской Федерации, имеющих трех и более детей, в качестве нуждающихся в земельных участках для дачного строительства, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства гражданам, имеющим трех и более детей" ознакомлен(а). Представленные к заявлению документы после копирования и заверения возвращены.

"

"

20

года

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

.

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчётный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

моих персональных данных,

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемого):

.

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

а именно, совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные"). В случае, если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае, если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Подпись:

/

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)