Приложение 12. Акт проверки

Приложение 12
к Административному регламенту исполнения
комитетом государственного строительного надзора
и государственной экспертизы Ленинградской области
государственной функции по осуществлению регионального
государственного строительного надзора

Комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области

191023, Санкт-Петербург, ул. Зодчего Росси, д. 1/3, подъезд 4. Тел./факс (812) 710-44-92

"

"

20

года

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки N _____

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

на основании распоряжения от "__"_________20__года N___проведена

проверка

(документарная/и/или/выездная/итоговая)

застройщика/технического заказчика (лица, осуществляющего строительство):

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица,

в том числе индивидуального предпринимателя)

в отношении объекта капитального строительства:

(наименование объекта капитального строительства)

расположенного по адресу:

(почтовый или строительный адрес

объекта капитального строительства)

Дата и время проведения проверки: "___" _________20__ г. с ____ ч.____ мин. до ____ч. ____мин. Продолжительность _____ "___" _________20__ г. с ____ ч.____ мин. до ____ч. ____мин. Продолжительность _____

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен комитетом государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области. С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица

(должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования

экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, фамилия, имя, отчество

физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя,

фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя саморегулируемой организации,

присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки: установлено:

(описывается состояние объекта капитального строительства на момент проведения проверки,

строительных конструкций и участков сетей инженерно-технического обеспечения,

выполненные и ведущиеся работы и лица, выполнившие (ведущие) эти работы; при проведении

итоговой проверки указывается на соответствие или несоответствие объекта требованиям

технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов и проектной документации)

выявлены нарушения обязательных требований технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов и проектной документации:

(указывается характер нарушений со ссылкой на нормативный правовой акт, технический регламент,

проектную документацию, требования которых нарушены, лица, допустившие нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний комитета государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области:

(указываются реквизиты выданных предписаний)

нарушений не выявлено

(указывается на отсутствие нарушений)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Подписи лиц, присутствовавших при проведении проверки:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

С актом проверки ознакомлен, копию акта получил: "__" __________20__года

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

или уполномоченного представителя юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица,

в том числе индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки (получения копии акта проверки):

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)