Приложение N 3. Заявление об отказе от предоставления в собственность земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета по земельным ресурсам и
землеустройству Санкт-Петербурга по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление гражданам Российской
Федерации, имеющим трех и более
детей, земельных участков для
индивидуального жилищного или
дачного строительства"

Заявление об отказе от предоставления в собственность земельного участка

Председателю Комитета по земельным ресурсам и землеустройству Санкт-Петербурга

Заявление принято

от

"

"

20

года

(Ф.И.О. гражданина)

входящий N

"

"

года рождения,

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего

заявление)

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

выдан

(подпись лица, принявшего заявление)

"

"

года,

адрес постоянного места жительства:

номер телефона

адрес электронной почты

Я отказываюсь от предоставления в собственность земельного участка, расположенного по

адресу:

,

площадью

кв.м, с кадастровым номером

. Категория земель

Вид разрешенного использования

.

"

"

20

года

(подпись)