Приложение N 4. Заявление на предоставление в собственность земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета по земельным ресурсам и
землеустройству Санкт-Петербурга по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление гражданам Российской
Федерации, имеющим трех и более
детей, земельных участков для
индивидуального жилищного или
дачного строительства"

Заявление на предоставление в собственность земельного участка

Председателю Комитета по земельным ресурсам и землеустройству Санкт-Петербурга

Заявление принято

от

"

"

20

года

(Ф.И.О. гражданина)

входящий N

"

"

года рождения,

(должность, Ф.И.О. лица,

(документ, удостоверяющий личность)

принявшего заявление)

серия

N

выдан

(подпись лица, принявшего заявление)

"

"

года,

адрес постоянного места жительства:

номер телефона

адрес электронной почты

Прошу предоставить в собственность земельный участок, расположенный по адресу:

,

площадью

кв.м, с кадастровым номером

. Категория земель

Вид разрешенного использования

.

"

"

20

года

(подпись)

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"*, моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

_______________

* Обработка персональных данных - действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.