Приложение N 5. Заявление

				От
						(Ф.И.О.)
				проживающего
									(место жительства, телефон)
				Адрес электронной почты:
				(не обязательно для заполнения)
Заявление
В связи с выездом в
	(указать страну)
прошу поставить апостиль на свидетельство
							(наименование свидетельства)
(ф.и.о. лица, на которое выдано свидетельство, номер и дата актовой записи)
выданное отделом 3АГСа
		(наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство)
Документ, удостоверяющий личность,
					(серия, номер, кем, когда выдан)
Документ, подтверждающий право на меру социальной поддержки:
(наименование, серия, номер документа, кем, когда выдан)
Приложение: свидетельство о
			(наименование свидетельства, серия, номер, дата выдачи)
дата
								(подпись)