Приложение N 5. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления комитетом
государственного строительного надзора
и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной
услуги по аккредитации граждан и организаций,
привлекаемых к проведению мероприятий
по контролю при осуществлении
государственного строительного надзора

Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

В комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении государственного строительного надзора

1. От

(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

(указываются полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство

об аккредитации)

3. Информация о видах деятельности согласно выданному свидетельству об аккредитации:

(указывается перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

4. Новые сведения об эксперте, экспертной организации (ее правопреемнике)(1):

(указываются полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина согласно документам

о внесении соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность эксперта, либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной

организации, почтовые адреса места нахождения (жительства) и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

5. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность эксперта, либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации(1):

(дата, номер документа, выдавший (принявший) его орган)

6. Информация о новых видах деятельности, при проверке которых заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

(указывается перечень новых заявляемых видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от

"

"

20

года.

8. Заявление составлено от

"

"

20

года(3).

М.П.

(наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

________________

(1) Заполняется в случае реорганизации в форме преобразования экспертной организации, изменения ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства.

(2) Заполняется в случае изменения заявленного при аккредитации вида (видов) деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю).

(3) Опись документов, представляемых в комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).