Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 14 ноября 2002 г. N 418-р "О совершенствовании работы родовспомогательных и педиатрических лечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинской и правовой помощи детям, оставшимся без попечения родителей"
- Приложение 2. Рекомендации для родовспомогательных и педиатрических лечебно-профилактических учреждений по организации работы с детьми, оставшимися без попечения родителей и детьми, передаваемыми на воспитание в семью
- Приложение 2.3. Акт об оставлении ребенка в лечебно-профилактическом учреждении
Приложение 2.3. Акт об оставлении ребенка в лечебно-профилактическом учреждении
Приложение N 2.3
распоряжению Комитета по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Акт
об оставлении ребенка в лечебно-профилактическом учреждении
"___"_____________200 __ года гражданка (гражданин) ________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
"___"___________________________ года рождения, проживающая(щий) по
адресу: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность*
/--\
\--/_________________________ серия __________ N ____________, выдан
_________________________________________________________________________
родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и
"___"____________ 200 ___ года покинул(а) учреждение, не оформив согласие
на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка
на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении
документа, удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: ______________________________________________________