Приложение 2.2. Заявление о согласии на усыновление (удочерение)

Приложение N 2.2.

распоряжению Комитета по здравоохранению

Администрации Санкт-Петербурга

от 14 ноября 2002 г. N 418-р

                                               Директору (главному врачу)

                _________________________________________________________

                      (наименование лечебно-профилактического учреждения,

                       учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без

                                                     попечения родителей)

                _________________________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                от ______________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, регистрация

               (дата и адрес), паспорт (номер, серия, кем и когда выдан),

                    семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец))

                                Заявление

                 о согласии на усыновление (удочерение)

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка _________________,

                                                       (Ф.И.О. ребенка)

     родившегося(йся) "___"____________200___г.  в  родильном  доме (ином

лечебно-профилактическом учреждении) ___________________________________.

                                      (наименование населенного пункта)

     Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии

к органам  опеки  и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.

Правовые последствия передачи ребенка  на  усыновление  (удочерение)  мне

разъяснены.

     Данные о себе:  рост ______см,  цвет волос _____________,  цвет глаз

________, национальность _________________, профессия __________________,

                             (указывается с согласия заявителя)

     на учете в (ненужное зачеркнуть)

     кожно-венерологическом                   состою (не состою)

     психоневрологическом                     состою (не состою)

     наркологическом диспансерах              состою (не состою)

     Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):

     ____________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

     рост ___________ см, цвет волос ___________, цвет глаз ____________,

национальность ______________________, профессия _______________________,

     на учете в (ненужное зачеркнуть)

     кожно-венерологическом         состоит (не состоит, неизвестно)

     Психоневрологическом           состоит (не состоит, неизвестно)

     наркологическом диспансерах    состоит (не состоит, неизвестно)

     Настоящее заявление написано мною добровольно.

     Подпись _______________________ Дата _______________________________

     Подпись гр. ____________________________ и данные паспорта заверяю.

                          (Ф.И.О.)

     Руководитель учреждения ________________   _________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

                                   м.п.