Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 25 июня 2012 г. N 129-р

Заявление принято

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты студенческой семье в Санкт-Петербурге

Прошу назначить ежемесячную социальную выплату студенческой семье в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 18.06.2008 N 390-63 "О дополнительной мере социальной поддержки студенческих семей в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.10.2008 N 1272 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительной мере социальной поддержки студенческих семей в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление):

(Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения, место рождения ребенка (детей) адрес места жительства в Санкт-Петербурге)

Приложение: документ, удостоверяющий личность заявителя и второго родителя - паспорта граждан Российской Федерации (временные удостоверения личности, выданные Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области); свидетельство о рождении ребенка (детей); свидетельство о браке; справки из образовательных учреждений среднего профессионального или высшего профессионального образования об обучении заявителя и второго родителям нет Очной форме обучения с указанием информации о получении образования впервые и сроке обучения: документ, подтверждающий воспитание ребенка (детей) единственным родителем; свидетельство о смерти второго родителя; решение суда о признании второго родителя безвестно отсутствующим (умершим); решение суда о лишении второго родителя родительских прав (ограничении в родительских правах); документ, подтверждающий неисполнение вторым родителем решения суда (судебного приказа) о взыскании алиментов, соглашения об уплате алиментов; справка из учреждения, исполняющего уголовное наказание в виде лишения свободы, с указанием срока отбывания наказания вторым родителем. Сообщаю, что:

1. Ежемесячная социальная выплата моей студенческой семье в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О дополнительной мере социальной поддержки

студенческих семей Санкт-Петербурге"

(указать: не назначалось, назначалось кому и на какой срок)

2. В браке

(указать: состою, один родитель)

3. Дополнительные сведения

Пособие прошу выплачивать

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

В случае отчисления одного или обоих родителей из образовательного учреждения среднего профессионального или высшего профессионального образования, когда семья перестает соответствовать критериям студенческой семьи, изменения места жительства, лишения родительских прав, а также в иных случаях, предусмотренных приложением N _____ к распоряжению Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19.11.2008 N 133-р, обязуюсь сообщить в администрацию

района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское

казенное государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) не позднее 14 дней. Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

Мне

разъяснено, что ежемесячная социальная выплата

(Ф.И.О. заявителя)

студенческим семьям в Санкт-Петербурге назначается на период обучения обоих родителей (единственного родителя) по очной форме обучения с ежегодным подтверждением права на ежемесячную социальную выплату по состоянию на начало учебного года (1 сентября). Для возобновления выплаты ежемесячной социальной выплаты студенческим семьям

в Санкт-Петербурге необходимо обратиться в администрацию

района

Санкт-Петербурга по месту жительства либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца приостановления выплаты, т.е. в

.

(указать число, месяц, год)

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

расшифровка подписи

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

должность лица принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи