Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия на семью

Приложение

к распоряжению Комитета

по труду и социальной

защите населения

от 22 июля 2008 г. N 76-р

В администрацию

района

Заявление принято:

Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист:

Зарегистрированной (ого) по месту жительства:

Индекс

Адрес

тел.дом.

тел.рабочий

Паспорт: серия

N

Кем выдан

Дата выдачи

Дата рождения заявителя

Адрес фактического места жительства, телефон

Заявление о назначении ежемесячного пособия на семью Прошу назначить ежемесячное пособие на семью в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.03.2008 года N 153-28 "О социальной поддержке семей работников бюджетных учреждений в Санкт-Петербурге, имеющих (воспитывающих) двух и более детей" (ФИО детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) Приложение: копии документов, удостоверяющих личность заявителя и второго родителя; копии свидетельств о рождении детей; справки с места работы заявителя и второго родителя о выполнении работы в бюджетном учреждении в Санкт-Петербурге на основании трудового договора; копия справки, подтверждающей статус одинокой матери, одинокого отца; копия свидетельства о смерти второго родителя; копия решения суда о признании второго родителя безвестно отсутствующим (умершим); копия решения суда о лишении второго родителя родительских прав (ограничении в родительских правах); документ, подтверждающий неисполнение вторым родителем решения суда (судебного приказа) о взыскании алиментов, соглашения об уплате алиментов; справка из органа социальной защиты населения от второго родителя, о неполучении аналогичного пособия по месту его работы в бюджетном учреждении в Санкт-Петербурге; справка об обучении ребенка в возрасте от 18 до 23-х лет из образовательного учреждения с указанием формы и срока обучения; копия договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью (для законных представителей); копия муниципального правового акта органа местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства) (для законных представителей); копия документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) законного представителя. Сообщаю, что: 1. Ежемесячное пособие на семью в органах социальной защиты населения (указать: не назначалось, назначалось кому и на какой срок) 2. Родители родительских прав (указать: лишены или не лишены; если лишены - указать, в отношении кого - ФИО ребенка) 3. Дети на полном государственном обеспечении (указать: находятся или не находятся) 4. В браке (указать: состою; не состою; единственный родитель; один родитель) 5. Работаю (указать место работы, юридический адрес бюджетного учреждения) 6. Супруг (супруга) работает (указать место работы, юридический адрес бюджетного учреждения) 7. Дополнительные сведения 8. Состав семьи: Фамилия, имя, отчество Год, число и месяц рождения члена семьи Степень родства Пособие прошу выплачивать , (через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, по месту нахождения бюджетной организации, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) В случае изменения моего места работы и места работы супруга (супруги), увольнения одного из родителей из бюджетной организации, изменения места жительства, помещения ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, лишения родительских прав, досрочного окончания обучения ребенка старше 18 лет или наступления других обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия, ___________________________сообщить (обязуюсь) в отдел социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга в течение 14 дней. Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Мне __________________, что пособие назначается на срок 12 месяцев. Для (разъяснено) возобновления выплаты пособия необходимо обратиться в отдел социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца приостановления выплаты, т.е. в ______________________. (указать месяц, год) Дата " ___ " ________ 200 ___ г. Подпись заявителя ------------------------------------------------------------------------- линия отреза Расписка-уведомление Заявление и документы гр. Принял " " 200 г. N Подпись специалиста