Приложение N 1. Заявление о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 5 мая 2010 года N 70-р

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(наименование района)

от

,

(Ф.И.О. гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг либо его представителя)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей# мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить

указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (далее - получатель меры социальной поддержки)# проживающему(ей)

по адресу:

меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.11.2005 N 616-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки получателя меры социальной поддержки (нужное отметить):

1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, паспорт иностранного гражданина, вид на жительство для иностранного гражданина или лица без гражданства, иные документы, удостоверяющие личность гражданина). 2. Свидетельство о рождении несовершеннолетнего. 3. Справка о регистрации по месту жительства (форма 9). 4. Свидетельство о регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге. 5. Копия акта об установлении опеки или попечительства над несовершеннолетним. 6. Копия акта об установлении опеки или попечительства над несовершеннолетним на возмездных условиях по договору о приемной семье. 7. Копия удостоверения опекуна или попечителя, в том числе исполняющего свои обязанности на возмездных условиях, по договору о приемной семье. 8. Информация, представленная из органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования о том, что получатель меры социальной поддержки относится к категории лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. 9. Справка об обучении по очной форме обучения из образовательного учреждения Санкт-Петербурга. 10. Свидетельство о смерти родителей (родителя) (для обучающихся по очной форме обучения, потерявших в период обучения в возрасте от 18 до 23 лет обоих или единственного родителя). 11. Справка из образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, в том числе организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. 12. Справка из военного комиссариата о прохождении службы в рядах Вооруженных сил Российской Федерации.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(подпись лица, принявшего документы)

(расшифровка подписи)

Оборотная сторона

Мне разъяснено, что: в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих изменение оснований или прекращение предоставления мер социальной поддержки, в течение одного месяца со дня наступления указанных обстоятельств. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно предоставлены меры социальной поддержки, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих изменение оснований или прекращение предоставления мер социальной поддержки в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные меры социальной поддержки. Согласие на обработку персональных данных Настоящим даю свое согласие на обработку Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургским государственным учреждением "Городской информационно-расчетный центр" (далее - Оператор) моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей оказания мне государственных услуг и социальной поддержки, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц. Мое согласие распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени Оператору (далее - Персональные данные). В случае если мои Персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих Персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими Персональными данными с учетом действующего законодательства. Обработка Персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу Оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего согласия.

"

"

20

г.

(расшифровка подписи)