Приложение 1. Форма заявки на получение (предоставление) права пользования участками недр (без проведения аукциона)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению экологической
безопасности государственной услуги по принятию решений
о предоставлении права пользования участками недр,
содержащими месторождения общераспространенных
полезных ископаемых на территории Санкт-Петербурга

Форма заявки на получение (предоставление) права пользования участками недр (без проведения аукциона)

1.
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, юридический адрес, платежные реквизиты: наименование банка, расчетный и корреспондентский счета.
Для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН)
Просит предоставить право на (переоформить, продлить, внести изменения в лицензию):
(целевое назначение использования недр, адресная привязка, вид полезного ископаемого)
2. Характеристика участка недр
		(местоположение, топографический план, координаты участка, площадь участка недр (кв.м), сведения об утверждении запасов, схема расположения и др.)
3. Данные о ранее полученных лицензиях, их номера, срок действия
4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон, номер доверенности уполномоченного лица
5. Фамилия, имя отчество, должность, телефон, факс руководителя предприятия, индивидуального предпринимателя
6. Оплату государственной пошлины гарантируем.
7. Приложения согласно описи				листов
Подпись руководителя (владельца)				(расшифровка)
Дата, печать