Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
Жилищного комитета по предоставлению
государственной услуги по передаче жилых
помещений государственного жилищного фонда
Санкт-Петербурга в собственность граждан
в порядке приватизации на основании
документов, представляемых Санкт-Петербургским
государственным бюджетным учреждением
"Горжилобмен", заключению в установленном
порядке договоров приватизации государственного
жилищного фонда Санкт-Петербурга с гражданами,
занимающими жилые помещения государственного
жилищного фонда Санкт-Петербурга на основании
договоров социального найма

Председателю Жилищного комитета

От

(Ф.И.О. гражданина полностью)

проживающего по адресу:

(указывается индекс и адрес регистрации по месту жительства)

контактные телефоны:

дом.

моб.

e-mail:

Заявление

Просим (прошу) передать в

собственность

(частную, общую совместную/общую долевую)

занимаемую нами (мной) на основании договора социального найма

(отдельную, коммунальную, N-комнатную)

квартиру N

корп.

дома N

по

в

районе.

Согласны определить размеры долей

.

(способ определения долей в общей долевой собственности)

Ранее в приватизации жилых помещений из проживающих (зарегистрированных) в данной

квартире лиц

(никто не участвовал, или участвовал: кто и по какому адресу)

В настоящее время в порядке улучшения жилищных условий жилое помещение

(никому не предоставляется/предоставляется)

Просим (прошу) оформить договор передачи квартиры в собственность

Подписи граждан о согласии на приватизацию
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные	Подпись, дата
1	2	3	4
а) участвующие в приватизации
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные	Подпись, дата
1	2	3	4
б) не участвующие в приватизации

Телефон связи:
дом.				раб.			Ф.И.О.
Наличие необходимых документов и подписи всех совершеннолетних членов семьи (доверенных лиц)
Удостоверяю:
		(сотрудник СПб ГБУ "Горжилобмен" или Многофункционального центра: должность, фамилия, подпись, дата)
С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги
ознакомлен(а)									.
			(подпись заявителя)
В случае отказа в передаче мне (нам) жилого помещения по вышеуказанному адресу в собственность в порядке приватизации прошу (просим) мотивированный отказ
направить по почте/выдать на руки/выдать посредством Многофункционального центра.
(ненужное зачеркнуть)
Я,
	(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме
										.
(подпись заявителя)

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

"		"		20		г.
							(подпись заявителя)