Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению гражданам служебных жилых помещений

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
предоставления государственной услуги
по предоставлению гражданам служебных
жилых помещений специализированного
жилищного фонда Санкт-Петербурга

			В Жилищный отдел администрации
						района Санкт-Петербурга
			от
			(Ф.И.О. полностью)
			(Ф.И.О. полностью)
			проживающих по адресу:
			(указывается индекс и адрес регистрации по месту жительства)
			контактные телефоны
Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению гражданам служебных жилых помещений
Я,
(фамилия, имя, отчество)
и члены моей семьи:
		, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
		, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
		, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
прошу (просим) предоставить мне (нам) служебное жилое помещение в связи с
(указать причину)
Уведомление о принятом решении желаю получить в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть).
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных - со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва данного согласования в письменной форме.
Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)(1):
	В почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;
	Многофункционального центра.
_______________
(1) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр
"		"			20		г.
								(подпись заявителя)
								(подпись члена семьи)		(ф.и.о.)
								(подпись члена семьи)		(ф.и.о.)