Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 25 июня 2012 г. N 128-р

Заявление принято

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания): индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о назначении ежемесячного пособия на семью

Прошу назначить ежемесячное пособие на семью в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.03.2008 N 153-28 "О социальной поддержке семей работников бюджетных учреждений в Санкт-Петербурге, имеющих (воспитывающих) двух и более детей" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 08.07.2008 N 826 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей работников бюджетных учреждений в Санкт-Петербурге, имеющих (воспитывающих) двух и более детей":

(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

.

Приложение: документ, удостоверяющий личность заявителя и второго родителя - паспорта граждан Российской Федерации (временные удостоверения личности, выданные Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области); свидетельства о рождении детей; справки с места работы заявителя и второго родителя о выполнении работы в бюджетном учреждении в Санкт-Петербурге на основании трудового договора с указанием срока действия трудового договора; справка, подтверждающая статус одинокой матери, одинокого отца; свидетельство о смерти второго родителя; решение суда о признании второго родителя безвестно отсутствующим (умершим); решение суда о лишении второго родителя родительских прав (ограничении в родительских правах); документ, подтверждающий неисполнение вторым родителем решения суда (судебного приказа) о взыскании алиментов, соглашения об уплате алиментов; справка из администрации района Санкт-Петербурга о неполучении вторым родителем аналогичного пособия по месту его работы в бюджетном учреждении в Санкт-Петербурге; справка из образовательного учреждения об обучении ребенка в возрасте от 18 до 23 лет с указанием формы и срока обучения; договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью (для законных представителей); документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (для законных представителей).

Сообщаю, что:

1. Ежемесячное пособие на семью в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей работников бюджетных учреждений в Санкт-Петербурге, имеющих (воспитывающих) двух и более детей"

(указать: не назначалось, назначалось кому и на какой срок)

2. Родители родительских прав

(указать: лишены или не лишены; если лишены - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Дети на полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

4. В браке

(указать: состою; не состою; единственный родитель; один родитель)

5. Работаю

(указать место работы, юридический адрес бюджетного учреждения)

6. Супруг (супруга) работает

(указать место работы, юридический адрес бюджетного учреждения)

7. Дополнительные сведения

8. Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Пособие прошу выплачивать

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, по месту нахождения бюджетной организации, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

В случае изменения моего места работы и места работы супруга (супруги), увольнения одного из родителей из бюджетной организации, изменения места жительства, помещения ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, лишения родительских прав, досрочного окончания обучения ребенка старше 18 лет или наступления других обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия,

сообщить в администрацию

района

(обязуюсь)

Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское казенное государственное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) в течение 14 дней. Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

Мне

, что пособие назначается на срок 12 месяцев.

(разъяснено)

Для возобновления выплаты пособия необходимо обратиться в администрацию

района Санкт-Петербурга либо в МФЦ со всеми

необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца приостановления

выплаты, т.е. в

.

(указать месяц, год)

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

должность лица принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи