Приложение. Заявление о выдаче свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 25 июня 2012 г. N 130-р

Заявление принято

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания): индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

заявителя (СНИЛС)

Индивидуальный номер налогоплательщика

ИНН

Адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о выдаче свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге

Прошу выдать свидетельство(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга о 26.09.2007 N 466-92 "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 N 592 "О порядке выдачи свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге"

1.

2.

3.

4.

(Ф.И.О. детей, число, месяц, гол рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком выдачи свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 N 592, ознакомлен (а). О наступлении обстоятельств, влекущих отказ в выдаче свидетельства многодетной семьи в Санкт-Петербурге, обязуюсь письменно сообщить

в администрации

района

Санкт-Петербурга в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств. В случае если для выдачи свидетельств (а) многодетная семья в Санкт-Петербурге необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)