Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 2 июля 2012 г. N 145-р

Заявление принято

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания): индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Заявление о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить

,

(указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (далее - получатель меры социальной поддержки)

меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.11.2005 N 616-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей". При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки:

1.

2.

3.

4.

Представленные документы после копирования возвращены. Мне разъяснено, что в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих изменение оснований или прекращение предоставления мер социальной поддержки, в течение одного месяца со дня наступления указанных обстоятельств. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно предоставлены меры социальной поддержки, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих изменение оснований или прекращение предоставления мер социальной поддержки в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные меры социальной поддержки. В случае если для предоставления меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

документы приняты

"

"

20

г.

(подпись лица, принявшего документы)

(расшифровка подписи)

Приложение
к заявлению
о предоставлении детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
мер социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг

Согласие на обработку персональных данных Санкт-Петербург

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Пол

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку

персональных данных

.

(своих / несовершеннолетних детей, указанных в заявлении - выбрать нужное)

Подпись

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи