Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на реализацию плана мероприятий, направленных на повышение доступности культурных услуг для лиц с ограниченными физическими возможностями, на 2010-2012 гг.

Приложение 4
к распоряжению
Комитета по культуре
от 4 июля 2012 г. N 444

Форма заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на реализацию плана мероприятий, направленных на повышение доступности культурных услуг для лиц с ограниченными физическими возможностями, на 2010-2012 годы

1. Название мероприятия:

N

2. Заявитель (полное наименование организации-заявителя):

3. Место нахождения организации-заявителя:

4. Веб-сайт:

5. Резюме мероприятия (не более 0,5 стр.) (краткая характеристика, место и срок проведения):

6. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

7. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия:

8. Лица, ответственные за проведение мероприятия:

Ф.И.О. (полностью)

Контактный телефон, факс, e-mail

Опыт участия в проведении аналогичных мероприятий

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

9. Подробное описание мероприятия, в том числе: 9.1. Описание целей, задач, целевой аудитории, ожидаемых результатов мероприятия, предполагаемые способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов мероприятия (не более 1 стр.). 9.2. Календарный план-график подготовки и проведения мероприятия:

Этап

Наименование мероприятия

Сроки

Дата окончания мероприятия . 9.3. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для подготовки и проведения мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

9.4. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Вид информационной деятельности

Количество информационных носителей

Сроки

10. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия (подробная сводная смета):

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (тыс. руб.)

Внебюджетное финансирование (тыс. руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджет других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого

Дата заполнения заявки Подпись руководителя организации-заявителя Подпись главного бухгалтера организации-заявителя М.П. Дата представления заявки в Комитет по культуре ___ _______ ___ (проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре)