Приложение N 1. Заявка (представление) о введении временных ограничения или прекращения движения транспортных средств по автомобильным дорогам регионального значения в Санкт-Петербурге

Приложение N 1
к порядку принятия Комитетом по транспортно-транзитной
политике решений о временных ограничении или
прекращении движения транспортных средств по
автомобильным дорогам регионального значения в
Санкт-Петербурге, приема и рассмотрения заявок о
временных ограничении или прекращении движения
транспортных средств по автомобильным дорогам
регионального значения в Санкт-Петербурге

Заявка (представление) о введении временных ограничения или прекращения движения транспортных средств по автомобильным дорогам регионального значения в Санкт-Петербурге

В Комитет по транспортно-транзитной политике

От заявителя:

Наименование

ИНН

Местонахождение (место жительства)

Почтовый адрес

тел.

Основание временных ограничения или прекращения движения:

(с указанием пунктов приложения N 1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272 "О порядке осуществления временных ограничения или прекращения движения транспортных средств по автомобильным дорогам регионального значения в Санкт-Петербурге")

Автомобильные дороги (участки автомобильных дорог), на которых предлагается ввести временные ограничение или прекращение движения (в соответствии со схемой организации дорожного движения):

Сроки временных ограничения или прекращения движения:

Способ временных ограничения или прекращения движения:

К настоящей заявке (представлению) прилагаются следующие документы:

"

"

20

М.П.

(подпись заявителя/лица уполномоченного действовать от имени заявителя)

(расшифровка подписи)