Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению КГИОП
от 29 июня 2012 г. N 10-106

Образец
заполненного заявления физического лица об оформлении
охранного обязательства

Председателю КГИОП

от Иванова Ивана Ивановича

(фамилия, имя, отчество физического лица)

проживающего по адресу:

Санкт-Петербург, Московский пр.,

д.6, кв.15

тел.

756-13-16

Заявление

Прошу Вас оформить охранное обязательство

на выявленный объект культурного

(указать вид объекта)

наследия,

расположенный

по адресу

Санкт-Петербург, ул.Якубовича, д.16

(указать точный адрес объекта)

в связи с

заключением договора аренды

(указать правовые основания для заключения охранного обязательства)

Представитель и его телефон: Петрова Мария Александровна, 123-45-14

Приложение: 1. Копия паспорта гражданина РФ на 4-х листах. 2. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на 1 листе. 3. Договор аренды от 17.05.2010 на 3-х листах. 4. Акт приема-передачи от 17.05.2010 на 2-х листах. 5. Кадастровый паспорт от 14.02.2010 на 6 листах.

Результат рассмотрения заявления прошу:

Х

Выдать на руки в КГИОП.

Выдать на руки в Многофункциональном центре

района.

Направить по адресу:

15.06.2010

Иванов И.И.

(Иванов И.И.)

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Дополнительные сведения в зависимости от жизненной ситуации (в случае, если заявителем не предоставлены документы):

Сведения о постановке заявителя на учет в налоговый орган и присвоении ИНН:

ФИО физического лица (при наличии)

Паспортные данные физического лица

Дата рождения физического лица

Сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о переходе прав на объект недвижимого имущества:

Вид объекта недвижимости

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

ОКАТО

Объект недвижимости

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости

Площадь

Дополнительная информация (при наличии)

Сведения из реестра федерального имущества:

Код ТУ Росимущества (из справочника подразделений Росимущества)

Наименование заявителя

ИНН заявителя

ОГРН заявителя

Содержание запроса (например, предоставить выписку из РФИ на здание (адрес), судно (название судна и судовладельца) и т.д.)

Сведения из Реестра собственности Санкт-Петербурга по объектам недвижимого и движимого имущества:

Наименование объекта движимого или недвижимого имущества

Для объекта недвижимого имущества - адрес, кадастровый номер

Адрес электронной почты

(не обязательно для заполнения)

"

"

20

г.

Подпись заявителя