Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения в 2012 году субсидий на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций за счет средств, поступающих в бюджет Санкт-Петербурга из федерального бюджета

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 29.06 2012 N 141-р

Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения в 2012 году субсидий на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций за счет средств, поступающих в бюджет Санкт-Петербурга из федерального бюджета

Направление конкурса, на которое подается заявка (отметить знаком "X")

профилактика социального сиротства, поддержка материнства и детства;

повышение качества жизни людей пожилого возраста;

социальная адаптация инвалидов и их семей;

оказание бесплатной юридической помощи и правовое просвещение

населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина, развитие институтов гражданского общества;

благотворительная деятельность, а также деятельность в области

содействия благотворительности и добровольчества;

профилактика социально опасных форм поведения граждан.

1. Информация об участнике конкурсного отбора социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций за счет средств, поступающих в бюджет Санкт-Петербурга из федерального бюджета (далее - конкурсный отбор)

Полное наименование некоммерческой организации

Организационно-правовая форма

Юридический адрес

Фактический адрес

Дата регистрации (при создании до 01.07.2002)

Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01.07.2002)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(подпись)

Страница 2

Период осуществления деятельности на территории Санкт-Петербурга

Основной государственный регистрационный номер

Код по ОКПО

Код (ы) по ОКВЭД

ИНН

КПП

Номер расчетного счета

Наименование банка

БИК

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации

Телефон, факс

Сайт в сети "Интернет"

Адрес электронной почты

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя организации

Фамилия, имя, отчество гл. бухгалтера организации

Численность работников

Численность учредителей (участников, членов)

Численность добровольцев

Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:

Средства, предоставленные из бюджета Санкт-Петербурга, федерального бюджета, местных бюджетов

Взносы учредителей (участников, членов)

Гранты, пожертвования юридических и (или) физических лиц

Сведения об участии в судебных разбирательствах

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(подпись)

Страница 3

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

2. Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе (далее - программа)

Наименование программы*(1)

Направление(я), в рамках которого(ых) реализуется программа

Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу

Фамилия, имя, отчество руководителя программы Тел., эл. почта

Фамилия, имя, отчество бухгалтера программы Тел., эл. почта

Дата утверждения программы

Срок реализации программы

Срок реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы

Запрашиваемый размер субсидии

Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(подпись)

Страница 4

Краткое описание мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

3. Информация об опыте работы некоммерческой организации по направлению деятельности, предполагаемому по программе

Наименование реализованных программ (проектов) и/или оказанных (оказываемых) услуг, их объем и стоимость

Сроки реализации программ (проектов) и/или оказания услуг

Результаты Программ (проектов) и/или реализации услуг

Документы, подтверждающие наличие опыта*(2)

4. Кадровые ресурсы некоммерческой организации, предполагаемые к участию в реализации программы

Функции специалиста

Должность

ФИО

Образование, квалификация, опыт работы на аналогичной должности

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(подпись)

Страница 5

5. Материально-технические ресурсы, используемые некоммерческой организацией при реализации программы (проекта)

N п/п

Наименование

Форма управления (распоряжения)

Количество

Балансовая стоимость на 01.01.2012

1

Помещения, здания и сооружения

2

Транспортные средства

3

Оборудование и инвентарь

4

Другое

Дополнительно к заявке на участие в конкурсном отборе прилагается:

1.

2.

3.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий за счет средств, поступающих в бюджет Санкт-Петербурга из федерального бюджета, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из федерального бюджета ознакомлен и согласен.

(наименование должности руководителя подпись некоммерческой организации)

(подпись)

ФИО

"

"

2012 г.

М.П.

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(подпись)

Страница 6

Паспорт программы (проекта) некоммерческой организации

(полное наименование некоммерческой организации)

предлагает реализовать программу /проект по направлению:

на общую сумму

(

) рублей, из которых у Комитета по социальной

политике Санкт-Петербурга запрашивается

(

) рублей.

1. Анализ социальных проблем, вызывающих необходимость реализации программы (проекта), их причин и следствий

2. Содержание программы/проекта:

2.1. Наименование программы/проекта

2.2. Цели программы/проекта

2.3. Задачи программы/проекта

2.4. Целевая группа программы/проекта

2.5. Основное содержание программы/проекта (не более 1 стр.)

2.6. Календарный план /этапы реализации программы/проекта

3. Планируемые результаты программы/проекта*(3)

4. Сроки реализации программы/проекта

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(подпись)

Страница 7

5. Ожидаемые последствия реализации программы/проекта для целевой группы

6. Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации программы /проекта

Расчет стоимости программы/проекта*(4)

Статья расходов (наименование товара, описание работ, услуг, имущественного права и др.)

Единица измерения

Кол-во

Цена за единицу измерения, тыс. руб.

Общая стоимость товаров, работ, услуг, имущественных прав, тыс. руб.

Привлеченные средства*(5)

Средства субсидии, тыс. руб.

Документы, подтверждающие экономическую обоснованность расчета затрат на реализацию программы*(6)

тыс. руб.

% от общей суммы расходов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Перечень затрат

1.

2.

Итого

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(подпись)

Страница 8

Источники покрытия расходов на реализацию программы /проекта

N п/п

Источник средств

Объем средств, тыс. руб.

% от общей суммы

1

Запрашиваемая субсидия

2

Иные источники получения бюджетных средств (за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, федерального бюджета, местного бюджета)

3

Внебюджетные источники (с приложением документов, подтверждающих софинансирование)

Всего

Подпись руководителя организации

Подпись главного бухгалтера организации

Печать

Дата

Заполняется сотрудником Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

Дата получения заявки

Регистрационный номер

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(подпись)

_______________

*(1) Паспорт программы приведен в приложении к настоящей заявке.

*(2) Указываются: реквизиты договоров о реализации мероприятий по направлению деятельности, предполагаемому по программе, за последние 3 года.

*(3) В случае поэтапной реализации программы (проекта) указываются результаты, которые будут достигнуты по завершению каждого этапа программы.

*(4) К расчету стоимости программы (проекта) необходимо приложить документы, подтверждающие обоснованность сумм (запрашиваемой и привлеченной):

- мониторинг цен с указанием источников (счета, коммерческие предложения, выписки из прайс-листов и т.д.);

финансово-хозяйственные (бухгалтерские) документы: договоры, платежные поручения, акты выполненных работ (услуг), в том числе и за предшествующие периоды, и др.

*(5) Привлеченные средства должны составлять не менее 20% от общей стоимости программы.

*(6) Документы, подтверждающие экономическую обоснованность расчета затрат на реализацию программы (проекта), включая оценку объема предполагаемых поступлений на реализацию программы из внебюджетных источников, имущество, имущественные права, безвозмездно выполняемые работы, оказываемые услуги и труд добровольцев, указываются в графе 9 таблицы.

1 час труда добровольца оценивается в 188,6 руб. (исходя из средней номинальной заработной платы по Санкт-Петербургу в 2011 году)