Приложение N 4. Справка о диспансеризации подростков (квартальная)

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 29 февраля 2012 г. N 92-р

Справка о диспансеризации подростков (квартальная)

за

20

года

(1 квартал, 2 квартал, 9 месяцев, год)

Представляют:

Сроки представления

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России

Ежеквартально до 5 числа месяца следующего за отчетным периодом (с нарастающим итогом)

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

1. Число детей подлежащих диспансеризации:

(человек).

2. Число детей прошедших диспансеризацию:

(человек), из них

- число детей осмотренных акушером-гинекологом

(человек),

- число детей осмотренных детским урологом-андрологом

(человек),

- число детей осмотренных детским эндокринологом

(человек), из них юношей

(человек),

- число детей прошедших УЗИ органов репродуктивной системы

(человек), из них юношей

(человек).

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей:

3.1.

Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек)

Нуждались (человек)

Прошли (человек)

на уровне субъекта Российской Федерации

на федеральном уровне

Нуждались (человек)

Прошли (человек)

Нуждались (человек)

Прошли (человек)

3.2.

Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек)

Всего (человек)

в амбулаторно-поликлинической сети

в стационаре муниципального уровня

в стационаре субъекта Российской Федерации

в стационаре федерального уровня

в санатории

4. Результаты:

Всего выявлено заболеваний

Из них выявлено впервые

Имеют группу здоровья

I

II

III

Руководитель органа управления

здравоохранением субъекта РФ

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Должностное лицо,

ответственное за составление отчета

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20

года

(номер контактного телефона)

(дата составления документа)

М.П.