Приложение N 17

Приложение N 17
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

Председателю Жилищного комитета

от

,

(Ф.И.О. полностью)

,

(Ф.И.О. полностью)

,

проживающего(их)

,

(индекс, почтовый адрес)

Адрес электронной почты:

(не обязателен для заполнения)

Контактные телефоны:

Заявление

Я,

(фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи:

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

прошу(сим) передать в

собственность занимаемую нами (мной) на

(частную, общую совместную/общую долевую)

основании договора социального найма

(отдельную, коммунальную, N-комнатную)

квартиру N

корп.

дома N

по

в

районе.

Согласны определить размеры долей

(способ определения долей в общей долевой собственности)

Ранее в приватизации жилых помещений из проживающих (зарегистрированных) в

данной квартире лиц

(никто не участвовал, или участвовал: кто и по какому адресу)

В настоящее время в порядке улучшения жилищных условий жилое помещение

(никому не предоставляется/предоставляется)

Прошу (просим) оформить договор передачи жилого помещения в собственность

Подписи граждан о согласии на приватизацию

Фамилия, имя отчество

Дата рождения

Паспортные данные

Дата, подпись

а) участвующие в приватизации

б) не участвующие в приватизации

Наличие необходимых документов и подписи всех совершеннолетних членов семьи

(доверенных лиц) удостоверяю:

(сотрудник СПб ГБУ "Горжилобмен" или Многофункционального центра: должность, фамилия, подпись, дата)

С перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги

ознакомлен(ы)

.

(подпись заявителя)

В случае отказа в передаче мне (нам) жилого помещения по вышеуказанному адресу в собственность в порядке приватизации прошу (просим) мотивированный отказ направить по почте/выдать на руки/выдать по средством Многофункционального

центра.

(ненужное зачеркнуть)

Я,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги. Настоящее согласие

действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме

.

(подпись заявителя)

Опись сдаваемых документов:

N

Наименование

Кол-во листов

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)