Приложение N 6

Приложение N 6
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

Председателю Жилищного комитета

от

,

(Ф.И.О. полностью)

,

(Ф.И.О. полностью)

проживающего(их)

,

(индекс, почтовый адрес)

Адрес электронной почты:

(не обязателен для заполнения)

Контактные телефоны:

Заявление

Я,

(фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи:

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

,

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

(N ИНН)

прошу(сим) принять решение о заключении договора мены жилого помещения, находящегося в моей (нашей) собственности по адресу: Санкт-Петербург, __________ на жилое помещение (комнату N ____ , площадью _____ кв.м.) государственного жилищного фонда Санкт-Петербурга по адресу: Санкт-Петербург __________________

В соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно: совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных - со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва данного согласия в письменной форме.

"___" ____________ 20 ____ г.

______________________(_______________)

Иных жилых помещений на территории Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации ___________________ .

Указать: не имею /имею

Заявление написано в присутствии инспектора ___________________ ;

подпись(си) удостоверена(ны).

"____" _____________ 20 __ г.

________________(____________)