Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению
от 28 мая 2012 года N 6

Приложение N 11
к Правилам производства земляных,
строительных и ремонтных работ,
связанных с благоустройством
территорий Санкт-Петербурга

Заявка на получение ордера на производство аварийных работ

в Государственную административно-техническую инспекцию

в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4 (далее - Правила)

От

(наименование заявителя)

Владелец поврежденного объекта:

Наименование

ИНН

.

Местонахождение (юридический адрес)

.

Почтовый адрес

, тел.

.

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

.

* Контракт (договор) на производство работ: N

от

срок

.

Регистрационный номер государственного контракта

.

Производитель работ:

Наименование

ИНН

.

Местонахождение (юридический адрес)

.

Почтовый адрес

, тел.

.

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

.

* Контракт (договор) на восстановление благоустройства: N

от

срок

.

Организация, восстанавливающая благоустройство:

Наименование

ИНН

.

Местонахождение (юридический адрес)

Почтовый адрес

, тел.

.

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

.

В соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, прошу выдать ордер на производство аварийных работ на объекте:

по адресу: район

, ул., дом

,

уточнение:

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:

протяженность (м)

, площадь (кв. м)

, в т.ч. проезжая часть

, зона зеленых насаждений

,

, тротуар: асфальт

, плитка

грунт

, набивные дорожки

, иное а/б покрытие

.

Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничения дорожного движения

Запрашиваемые сроки с

по

Владелец объекта:

Производитель работ:

Восстановитель благоустройства:

подпись

М.П.

подпись

М.П.

подпись

М.П.

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Ф.И.О.