Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
от 28 мая 2012 года N 6

Приложение N 5
к Правилам производства земляных,
строительных и ремонтных работ,
связанных с благоустройством
территорий Санкт-Петербурга

Заявка в Государственную административно-техническую инспекцию

в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4 (далее - Правила)

От

(наименование заявителя)

Код работы, включенной в адресную программу (в банк работ)

.

Заказчик:

Наименование

ИНН

.

Местонахождение (юридический адрес)

.

Почтовый адрес

, тел.

.

Единоличный исполнительный орган:

,

Ф.И.О.

.

*Контракт (договор) на

производство работ: N

_______ от ________ срок __________________________.

Регистрационный номер

государственного контракта

.

Производитель работ:

Наименование

ИНН

.

Местонахождение (юридический адрес)

.

Почтовый адрес

, тел.

.

Единоличный исполнительный орган:

,

Ф.И.О.

.

*Контракт (договор) на

восстановление благоустройства: N

_______ от ________ срок ________________ .

Наименование

ИНН

.

Местонахождение (юридический адрес)

.

Почтовый адрес

, тел.

.

Единоличный исполнительный орган:

,

Ф.И.О.

.

Вид работ

1.

Земляные работы при инженерных изысканиях

2.

Установка временного ограждения

3.

Производство работ при комплексном благоустройстве городских территорий

4.

Земляные работы при устройстве инженерных коммуникаций, не являющихся объектами капитального строительства, ремонте дорог, рельсовых путей, инженерных сетей, внутриквартальных территорий, стационарных дорожных ограждений и направляющих устройств, забивка шпунта, устройство свай, аварийно-предупредительные работы

5.

Земляные работы при установке объектов 3-й категории сложности, установке постоянных ограждений, элементов городской инфраструктуры

6.

Установка отдельно стоящих рекламных конструкций при заглублении более 0,3 м

7.

Размещение строительных лесов

8.

Земляные работы при устройстве дополнительных входов в здания

Всего отмечено

взамен ордера N

от

по адресу: район

, ул.,

дом

уточнение:______________________________________________________________

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:

протяженность (м)

,

площадь (кв.м)

, в т.ч.

проезжая часть

, зона зеленых насаждений

, грунт

,

тротуар: асфальт

, плитка

, набивные дорожки

,

иное а/б покрытие

.

Продолжительность работ: ________________________ дней.

Желаемый период производства работ: _______________________________________

Допустимый период производства работ: ______________________________________

N п/п

Описание этапа работ

Продолжительность (дней)

1

2

3

4

Документы, необходимые для согласования заявки (строки заполняются при необходимости)

Наименование документа

N документа

Дата

Разрешение КГИОП на проведение работ

Порубочный билет

Договор с КУГИ

Технологический регламент по обращению со строительными отходами

Разрешение Комитета по печати и взаимодействию со средствами массовой информации

Заказчик:

Производитель работ:

Восстановитель благоустройства:

подпись

М.П.

подпись

М.П.

подпись

М.П.

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Ф.И.О.