Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению
Жилищного комитета
от 31 мая 2012 года N 392-р

Заявление о предоставлении государственной услуги по принятию на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений вынужденных переселенцев

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

и члены моей семьи:

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственное отношение)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственное отношение)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственное отношение)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

проживающий(е) по адресу:

,

признан(ы) в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4530-1 "О вынужденных переселенцах" вынужденными переселенцами, удостоверение вынужденного переселенца

(номер, дата документа, орган, выдавший документ)

,

прошу принять меня (нас) на учет нуждающихся в жилых помещениях.

Жилых помещений на праве собственности не имею.

Уведомление о принятом решении желаю получить в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть).

Опись сдаваемых документов:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении. Я и члены моей семьи согласны на обработку моих (наших) персональных данных, а также на запрос и получение необходимых сведений и документов в иных учреждениях и организациях. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в течение 30 календарных дней информировать о них в письменной форме администрацию района. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения государственного жилищного фонда Российской Федерации, в том числе выявления по результатам актуализации учетного дела изменений жилищной обеспеченности, утраты статуса вынужденного переселенца, мы будем сняты с учета в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявлении сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений, мы будем сняты с учета в качестве нуждающихся в предоставлении жилых помещений в установленном законом порядке.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(подпись члена семьи)

(Ф.И.О.)

(подпись члена семьи)

(Ф.И.О.)

(подпись члена семьи)

(Ф.И.О.)