Приложение N 18

Приложение N 18
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению гражданам служебных жилых помещений

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

,

Серия и номер документа удостоверяющего личность заявителя

,

Адрес электронной почты

,

(не обязательно для заполнения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N

,

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

и члены моей семьи:

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(номер СНИЛС)

(номер ИНН)

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(номер СНИЛС)

(номер ИНН)

прошу (просим) предоставить мне (нам) жилое помещение в связи с:

(указать причину)

Уведомление о принятом решении желаю получить в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть).

Опись сдаваемых документов:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

"___" __________ 20__г.

(подпись заявителя)

(ф.и.о.)

(подпись члена семьи)

(ф.и.о.)

(подпись члена семьи)

(ф.и.о.)