Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

В ГУП ВЦКП "Жилищное хозяйство" (Городской центр жилищных субсидий)

Заявитель:

фамилия, имя,

отчество (полностью), дата рождения

(ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Место жительства: р-н

почтовый индекс

ул. (пр., пер.)

дом

корп.

кв.

тел.

рабочий, домашний, мобильный

Адрес электронной почты

(не обязательно для заполнения)

Представитель заявителя:

фамилия, и.о.

документ, подтверждающий полномочия представителя

Заявление

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с учетом проживающих со мной по месту постоянного жительства членов семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью)

Дата рождения

Отношение к заявителю

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Предоставленные мной (и членами семьи) сведения являются полными и достоверными. Я (и члены моей семьи) несу (несем) ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов. Кроме лиц, информация о которых представлена в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, совместно со мной (и членами семьи), никто не проживает. Я (и члены моей семьи) даю (даём) согласие на проверку предоставленных сведений и документов, на сбор сведений и документов, требуемых для предоставления компенсации, на принятие решения о предоставлении компенсации на основании автоматизированной обработки моих (наших) персональных данных. Обязуюсь (обязуемся) в течение одного месяца со дня изменения места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения сообщать об этом в Городской центр жилищных субсидий и предоставлять документы, подтверждающие изменения. Обязуюсь (обязуемся) не позднее 10 рабочих дней со дня окончания срока предоставления компенсации, назначенной по настоящему заявлению, предоставить документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в период получения компенсации. Прошу перечислять (выплачивать) субсидию мне / проживающему совместно со мной члену семьи (ненужное зачеркнуть):

фамилия

имя

отчество

дата рождения

паспорт серия

гражданина РФ:

номер

на счет/вклад до востребования в банке

через организацию почтовой связи (почтовым переводом)

на счет в ОАО "Банк Петровский" (по месту выплаты ГИРЦ

пенсии, ЕДВ, ежемесячного пособия на ребенка и т.п.)

Копии документов, подтверждающих реквизиты банка, с которым заключен договор, и номер банковского счета (счета по вкладу до востребования) прилагаю.

Прилагаю документы:

Дата

подпись заявителя (представителя)