Приложение N 19

Приложение N 19
к распоряжению
Жилищного комитета
от 05.06.2012 г. N 412-р

Примерная форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

от

(фамилия, имя, отчество физического лица, паспортные данные, место постоянного проживания, ИНН, N страхового свидетельство обязательного пенсионного страхования либо полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

Адрес электронной почты

(при наличии)

тел.

Доверенность

(реквизиты)

(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов))

Место жительства физического лица либо место нахождения юридического лица

Документ, удостоверяющий личность:

Заявление

Прошу перевести жилое помещения в нежилое помещение, нежилое помещение в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), расположенное по адресу: __________________, принадлежащее на праве собственности, в целях использования помещения в качестве

Перечень прилагаемых документов

Вид документа

Реквизиты

Кол-во листов

"___" __________ 20__г.

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)(1):

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра.

Документы представлены на приеме "___" _______________ 201 __ г.

Входящий номер регистрации заявлений ______________________

Выдана расписка в получении документов " ___ " ________ 201 __ г. N ____

Расписку получил " __ " ____________ 201 __ г.

(подпись заявителя)

(Должность Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)

__________

(1) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр