Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Жилищного комитета
от 31 мая 2012 г. N 391-р

Главе администрации

района Санкт-Петербурга

Заявление

Просим (прошу) принять в государственную собственность Санкт-Петербурга

принадлежащую мне (нам)

(отдельную/ N комнаты в коммунальной квартире)

квартиру N

корп.

дома N

по

в

районе

Санкт-Петербурга, на праве собственности.

Просим (прошу) оформить договор передачи в государственную собственность Санкт-Петербурга ранее приватизированного жилого помещения.

Подписи граждан о согласии на передачу в государственную собственность Санкт-Петербурга ранее приватизированных жилых помещений

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Паспортные данные, номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Подпись, дата

Телефон для связи:

дом

раб.

Ф.И.О.

Наличие необходимых документов и подписи всех совершеннолетних членов семьи (доверенных лиц)

Удостоверяю:

(сотрудник Агентства приватизации или Многофункционального центра: должность, фамилия, подпись, дата)

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной

услуги ознакомлен(а)

.

(подпись заявителя)

Информацию о принятом решении прошу ____ направить по почте/выдать на руки ____

(ненужное зачеркнуть)

Опись сдаваемых документов:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

"

"

20

г.

(подпись заявителя)