Приложение 3. Информационная карта участника Ленинградского областного конкурса "Учитель года" в 2012 г.

Приложение 3
к Порядку
проведения в 2012 год Ленинградского
областного конкурса "Учитель года"

Информационная карта участника Ленинградского областного конкурса "Учитель года" в 2012 году

Фото участника конкурса

(фамилия)

(имя, отчество)

1. Общие сведения

Населенный пункт

Дата рождения (день, месяц, год)

Место рождения

Адрес личного сайта, блога и т. д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами

Адрес школьного сайта в Интернете

2. Работа

Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)

Занимаемая должность

Преподаваемые предметы

Классное руководство в настоящее время, в каком классе

Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)

Квалификационная категория

Почетные звания и награды (наименования и даты получения)

3. Образование

Название и год окончания учреждения профессионального образования

Специальность, квалификация по диплому

Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения)

Ученая степень

Название диссертационной работы (работ)

Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги)

4. Общественная деятельность

Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)

Участие в деятельности управляющего (школьного) совета

Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)

5. Семья

Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)

Дети (имена и возраст)

6. Досуг

Хобби

Спортивные увлечения

Сценические таланты

7. Контакты

Рабочий адрес с индексом

Домашний адрес с индексом

Рабочий телефон с междугородним кодом

Домашний телефон с междугородним кодом

Мобильный телефон с междугородним кодом

Факс с междугородним кодом

Рабочая электронная почта

Личная электронная почта

8. Документы

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

ИНН

Свидетельство пенсионного государственного страхования

9. Личные банковские реквизиты

Наименование банка

Корреспондентский счет банка

БИК банка

ИНН банка

Расчетный счет банка

Лицевой счет получателя

Филиал/отделение банка

10. Профессиональные ценности

Педагогическое кредо участника

Почему нравится работать в школе

Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику

В чем, по мнению участника, состоит основная миссия победителя конкурса "Учитель года России"

11. Приложения

Подборка цветных фотографий: 1. Портрет 9x13 см; 2. Жанровая (с учебного занятия, внеклассного мероприятия, педагогического совещания и т. п.); 3. Дополнительные жанровые фотографии (не более 5)

Представляется на компакт-диске в формате JPEG ( "*.jpg") с разрешением не менее 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера

Интересные сведения об участнике, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов)

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:

(

)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество участника)

"

"

20

г.

# Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.