Приложение N 3. Акт проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) сведений, представленных заявителем для предоставления государственной социальной помощи и государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Московского района Санкт-Петербурга от 31 августа 2016 г. N 2979-р в название настоящего приложения внесены изменения

См. текст названия в предыдущей редакции

Приложение N 3
к распоряжению
администрации Московского района
Санкт-Петербурга
от 27 июля 2012 г. N 647-р
(с изменениями от 31 августа 2016 г.)

Акт проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) сведений, представленных заявителем для предоставления государственной социальной помощи и государственной социальной помощи на основании социального контракта

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(паспортные данные заявителя)

(дата рождения, место рождения)

(адрес заявителя)

Члены Комиссии

(ФИО, должность)

В ходе проведения проверки установлен состав семьи заявителя:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Родственные отношения

Сведения о категории: работает, учится, пенсионер

Заработная плата, стипендия

Пенсия, доплаты

Семья (одиноко проживающий гражданин) занимает жилое помещение

Документы, представленные заявителем, подтверждающие факт ведения раздельного хозяйства с совместно проживающими членами семьи

Сведения, представленные заявителем, подтверждающие факт ведения раздельного хозяйства с совместно проживающими членами семьи

Принадлежащее семье (одиноко проживающему гражданину) имущество на праве собственности (Недвижимое имущество)

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

Принадлежащее семье (одиноко живущему гражданину) имущество на праве собственности (Транспортные средства)

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности

Место регистрации

Доходы, полученные семьей (одиноко проживающим гражданином) от организаций, индивидуальных предпринимателей, использования земельных участков в натуральной форме в виде товаров (работ, услуг, плодов продукции), иного имущества, суммы доходов от сдачи в аренду (наем) недвижимого и иного имущества; доходы, полученные от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства

Заключение по результатам проведения проверки:

Факт ведения раздельного хозяйства с совместно проживающими членами семьи

(подтвержден, не подтвержден)

Члены Комиссии:

(подпись)

(ФИО, должность)

(подпись)

(ФИО, должность)

(подпись)

(ФИО, должность)

Дата составления акта:

"

"

201

года