Приложение 1. Акт отбора проб диагностического материала

Приложение 1
к Сведениям о выполнении государственного
задания по оказанию государственной услуги
"Отбор проб диагностического материала"

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

(штамп организации, осуществляющей отбор проб)

адрес:

телефон:

факс:

Электронная почта

Акт

отбора проб диагностического материала

N

от "

"

20

г.

Город (район, населенный пункт)

Место отбора проб

наименование и адрес предприятия, холодильника

или N транспортного средства, его местонахождение)

Мною,

Ф.и.о., должность

в присутствии

Ф.и.о., должность

Ф.и.о., должность

проведен осмотр

(указать наименование продукции, животных, биоматериала)

Размер партии:

, дата поступления

(вес нетто, количество мест)

Сопроводительные документы:

Происхождение продукции (животных, биоматериала)

(страна происхождения, наименование изготовителя,

номер завода, дата изготовления)

Результат осмотра продукции

Основание для проведения лабораторных исследований:

(в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на заболевание и др.)

Пробы отобраны в

часов

мин. согласно

(указать наименование нормативного документа)

в количестве

, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)

(указать номер

направляются в

пломбы, номер сейф-пакета и т.п.)

(указать наименование лаборатории)

для

(указать перечень показателей, по которым необходимо провести исследования)

(отметка о порядке хранения или обращения продукции)

Подпись представителя (ей), осуществлявших отбор проб

(подпись)

(ф.и.о.)

(подпись)

(ф.и.о.)

Подпись владельца продукции или его представителя:

(подпись)

(ф.и.о.)

(подпись)

(ф.и.о.)

Отметки о сопроводительных документах, направляемых с пробами:

(учреждение получатель проб, номер и дата сопроводительного документа)

Дата отправки проб

, время:

ч.

мин.

Способ отправки (доставки) проб:

Отметка о месте хранения контрольной пробы

Ф.И.О. и подпись представителя, осуществлявшего отправку, доставку проб в лабораторию