Приложение 1. Акт о проведении профилактической вакцинации

Приложение 1
к Сведениям о выполнении государственного
задания по оказанию государственной
услуги "Проведение вакцинации"

"

"

20

г.

N

Акт

о проведении профилактической вакцинации

вид животного

в

Адрес нахождения животного (почтовый адрес, N двора и т.п.),

против

указать заболевание

Мы, нижеподписавшиеся:

Ф.И.О., должность специалиста ГБУ ЛО "Станция по борьбе с болезнями животных ... района (ов)"

Ф.И.О. владельца (цев) животного, (должность Ф.И.О. представителя (лей) владельца (цев) животного)

В присутствии

Ф.И.О., должность (если должностное лицо)

составили настоящий акт о том, что "

"

20

года проведена

профилактическая вакцинация животного (поголовья) против

указать заболевание

Использована вакцина "

"

наименование вакцины

серия N

, контроль N

, изготовленная "

"

г.

на (в) "

",

указать изготовителя

срок годности

месяцев (дней), фасовка -

мл. (доз) в 1 флаконе.

Вакцина в количестве

флаконов получена "

"

20

года.

в

Адрес и название хозяйствующего субъекта предоставившего вакцину,

Место инъекции обрабатывали

.

Препарат, метод

Вакцину вводили

в

Метод введения (в/м, в/к, п/к ...),

место введения

в дозе

мл. на 1 голову.

Всего израсходовано вакцины для вакцинации

(доз, мл., флаконов)

Остатки вакцины в количестве

(доз, мл., флаконов) уничтожены методом

указать метод

Израсходовано:

.

Шприцов, игл, флаконов, препарата для обработки места введения

Шприцы, иглы, флаконы подвергнуты обеззараживанию:

(указать метод)

Всего вакцинировано

голов (опись прилагается).

За привитыми животными установлено наблюдение:

наличие поствакцинальных осложнений (отмечались, не отмечались)

Специалист ГБУ ЛО "Станция по борьбе с болезнями животных ... района (ов)"

Владелец (представитель)

Опись животных, подвергнутых вакцинации

(приложение к акту от "

"

20

г. N

)

1.

2.

3.

4.

5.

Специалист ГБУ ЛО "Станция по борьбе с болезнями животных ... района (ов)"

Владелец

(представитель)