Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 5
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной
услуги выдачи лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции

Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица (организации):

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом

органе:

серия

N

Место нахождения юридического лица (из Устава) (с указанием почтового индекса,

района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактный телефон,

факс, e-mail:

Наименование банка:

Номер расчетного счета в банке:

Лицензия:

серия

, N

регистрационный N

Дата выдачи:

Срок действия: с

до

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Срок, на который юридическое лицо просит продлить действие лицензии:

Единоличный исполнительный орган юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического лица

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)