Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной
услуги выдачи лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции

Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица (организации):

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом

органе:

серия

N

Место нахождения (из Устава) (с указанием почтового индекса, района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактный телефон,

факс:

Адрес электронной почты:

Наименование банка:

Номер расчетного счета в банке:

Лицензия:

серия

, N

регистрационный N

Дата выдачи:

Срок действия: с

до

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Основание переоформления лицензии:

(1)Приложение N 1 к Заявлению - Перечень мест нахождения обособленных подразделений, в которых лицензиат будет осуществлять розничную продажу алкогольной продукции. (2)Приложение N 2 к Заявлению - Перечень мест нахождения обособленных подразделений, указанных в лицензии, которые лицензиат не намерен использовать для осуществления розничной продажи алкогольной продукции.

Единоличный исполнительный орган юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического лица

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)

________________

(1) Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений, связанное с появлением у организации новых обособленных подразделений.

(2) Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений, связанное с их исключением.