Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Жилищного комитета
от 6 августа 2012 г. N 656-р

Образец

В администрацию

района Санкт-Петербурга

Заявление о замене газовой плиты, газовой водонагревательной колонки или электрической плиты

От

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного в Санкт-Петербурге по адресу:

телефон

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, номер,

кем выдан, дата выдачи

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

ИНН

Адрес эл. почты

(при наличии)

Прошу заменить мне

в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.04.2008 N 215-35 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с приобретением и заменой газовых плит, газовых водонагревательных колонок, электрических плит, не подлежащих ремонту и установленных в жилых помещениях жилищного фонда в Санкт-Петербурге". Перечень представленных документов: 1. Документ, удостоверяющий личность 2. Пенсионное удостоверение заявителя и членов семьи(1) 3. Справка о регистрации по месту жительства (форма N 9)(2) 4. Справка о доходах заявителя и членов его семьи (для малоимущих категорий граждан)(3) 5. Акт технического обследования

6.

7.

Подпись

Ф.И.О. заявителя

дата

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)(4):

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра.

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты "____" ___________ 20 ___ г. и зарегистрированы N

дата

(подпись специалиста)

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты "____" ___________ 20 ___ г. и зарегистрированы N

дата

(подпись специалиста)

__________

(1) для граждан, указанных в подпункте б) пункта 1.2 Административного регламента

(2) для граждан, указанных в подпункте б) и в) пункта 1.2 Административного регламента в случае, если ведение регистрационного учета граждан по месту жительства в части, возложенной на жилищные организации, осуществляют не Санкт-Петербургские государственные казенные учреждения - районные жилищные агентства

(3) для граждан, указанных в подпункте в) пункта 1.2 Административного регламента

(4) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр.