Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Жилищного Комитета Санкт-Петербурга от 7 октября 2009 г. N 257-р "Об утверждении административных регламентов по предоставлению государственных услуг"
- Приложение 1. Административный регламент оказания государственной услуги по предоставлению гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
- Приложение N 4. Заявление
Приложение N 4. Заявление
Информация об изменениях:
Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 5 июня 2012 г. N 412-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 4
к Регламенту
(с изменениями от 5 июня 2012 г.)
|
|
В ГУП ВЦКП "Жилищное хозяйство" (Городской центр жилищных субсидий) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Заявитель: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
фамилия, имя, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
отчество (полностью), дата рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Место жительства: р-н |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
почтовый индекс |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ул. (пр., пер.) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дом |
|
корп. |
|
кв. |
|
тел. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
рабочий, домашний, мобильный |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Адрес электронной почты |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(не обязательно для заполнения) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Представитель заявителя: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
фамилия, и.о. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
документ, подтверждающий полномочия представителя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с учетом проживающих со мной по месту постоянного жительства членов семьи: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью) |
Дата рождения |
Отношение к заявителю |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Предоставленные мной (и членами семьи) сведения являются полными и достоверными. Я (и члены моей семьи) несу (несем) ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов. Кроме лиц, информация о которых представлена в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, совместно со мной (и членами семьи), никто не проживает. Я (и члены моей семьи) даю (даём) согласие на проверку предоставленных сведений и документов, на сбор сведений и документов, требуемых для предоставления компенсации, на принятие решения о предоставлении компенсации на основании автоматизированной обработки моих (наших) персональных данных. Обязуюсь (обязуемся) в течение одного месяца со дня изменения места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения сообщать об этом в Городской центр жилищных субсидий и предоставлять документы, подтверждающие изменения. Обязуюсь (обязуемся) не позднее 10 рабочих дней со дня окончания срока предоставления компенсации, назначенной по настоящему заявлению, предоставить документы, подтверждающие фактическ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||