Приложение N 4. Заявление о заключении соглашения о застройке земельного участка

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по строительству Санкт-Петербурга от 31 марта 2014 г. N 95 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу
Комитета по строительству
от 18.02.2011 N 24
(с изменениями от 31 марта 2014 г.)

	В Комитет по строительству
	от
	(полное наименование заявителя - юридического лица или фамилия,
	имя и отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)
	находящегося по адресу:
	адрес для почтовой связи:
Заявление о заключении соглашения о застройке земельного участка
1. Место нахождения земельного участка (адрес)
2. Функциональное назначение объекта, предполагаемого к размещению (в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.02.2009 N 29-10 "О Правилах землепользования и застройки")
3. Размер земельного участка (кв. м)
4. Суммарная потребность объекта в инженерных ресурсах		водоснабжение (куб м/сут)
		водоотведение (куб м/сут)
		теплоснабжение (Гкал/час)
		электроснабжение (кВА)
		газоснабжение (куб м/час)
5. Статус инвестиционного проекта (стратегический проект/инвестор, реализация проекта в рамках государственно-частного партнерства)
Приложения: 1. Схема с указанием границ земельного участка в масштабе М1:2000 на ___ л. в ___ экз. 2. Компоновочный чертеж с экспликацией на ___ л. в ___ экз. 3. Расчет потребности объекта в инженерных ресурсах (хозяйственно-питьевое водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение, электроснабжение, газоснабжение) на ___ л. в ___ экз. 4. Технико-экономическое обоснование проекта строительства на ___ л. в ___ экз. 5. Нотариально заверенная копия документа (документов), подтверждающего (-их) право на заключение соглашения на ___ л. в ___ экз. 6. Документы, подтверждающие статус инвестиционного проекта (стратегический проект/инвестор, реализация проекта в рамках государственно-частного партнерства), на ___ л. в ___ экз. (1) 7. Нотариально заверенная копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица либо свидетельства о внесении записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц на ___ л. в ___ экз. (2) 8. Нотариально заверенная копия свидетельства о постановке юридического лица на учет в налоговом органе на ___ л. в ___ экз. (2) 9. Нотариально заверенная копия Устава со всеми изменениями и дополнениями с отметкой уполномоченного органа об их государственной регистрации на ___ л. в ___ экз. (2) 10. Нотариально заверенная копия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя либо свидетельства о внесении записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей на ___ л. в ___ экз. (3) 11. Нотариально заверенная копия свидетельства о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации в качестве индивидуального предпринимателя на ___ л. в ___ экз. (3) 12. Нотариально заверенная копия свидетельства о присвоении индивидуального номера налогоплательщика - физического лица на ___ л. в ___ экз. (4) 13. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя или его доверенного лица, в случае, если интересы заявителя представляет доверенное лицо на ___ л. в ___ экз. (5) 14. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - юридического лица без доверенности (заверенная печатью юридического лица копия решения о назначении или избрании на должность, в соответствии с которым физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности), либо надлежащим образом оформленная доверенность на осуществление действий от имени заявителя (оригинал или надлежащим образом заверенная копия) на ___ л. в ___ экз.
Руководитель:
(должность, ФИО)						(подпись)
Заявитель:
(ФИО, подпись лица, уполномоченного на подачу заявления от имени заявителя - юридического лица, либо подпись заявителя - физического лица)
М.П.
контактный телефон
адрес электронной почты
(1) При наличии. (2) Для юридических лиц. (3) Для индивидуальных предпринимателей. (4) Для физических лиц, не имеющих статус индивидуального предпринимателя. (5) Представляется вместе с оригиналом для сверки.